Natural evolution of perforating wounds of 30% extension of the left diaphragm and the anatomopathological characteristics of its healing. Experimental Study / Evolução natural das feridas perfurocortantes de 30% de extensão do diafragma esquerdo e das características anatomopatológicas de sua cicatrização. Estudo Experimental

ABSTRACT Introduction: diaphragmatic injury is a challenge for surgeons. It is an injury that can be isolated. It is frequent in penetrating thoracoabdominal trauma. It represents a diagnostic challenge and the ideal approach is not yet well established. The occurrence of spontaneous healing of these injuries is still much discussed and even more, if it does, what is the healing mechanism? Objective: to macroscopically and histologically evaluate the natural evolution of perforation and cutting wounds equivalent to 30% of the left diaphragm. Method: 50 specimens of rats underwent a surgical procedure and, after 30 days, were euthanized and those that presented scar tissue in the diaphragm, the samples were submitted to histopathological study, using the hematoxylin and eosin stains, Massons trichrome and Picrosirius to assess the presence of collagen or muscle fibers (hyperplasia) in the scar. Results: it was found that healing occurred in diaphragmatic injuries in 90% of rats. We also observed the presence of fibrosis in all analyzed samples. Conclusion: Spontaneous healing occurred in most diaphragmatic injuries and the inflammatory reaction represented by the presence of fibrosis and collagen deposition was observed in all our samples. Muscle fiber hyperplasia did not occur.

RESUMO Introdução: o ferimento diafragmático é um desafio para os cirurgiões. É uma lesão que pode ser isolada. É frequente nos traumas penetrantes toracoabdominais. Representa um desafio diagnóstico e a conduta ideal ainda não está bem estabelecida. A ocorrência da cicatrização espontânea dessas lesões é ainda muito discutida e mais ainda, se ocorre, qual o mecanismo de cicatrização? Objetivo: avaliar macroscopicamente e histologicamente a evolução natural das feridas perfuro cortantes equivalentes a 30% do diafragma esquerdo. Método: 50 espécimes de ratos, foram submetidos a procedimento cirúrgico e, após 30 dias, foram submetidos à eutanásia e aqueles que apresentaram tecido cicatricial no diafragma, as amostras foram submetidas a estudo histopatológico, usando as colorações de hematoxilina e eosina, tricrômico de Masson e Picrossirius para avaliar a presença de colágeno ou de fibras musculares (hiperplasia) na cicatriz. Resultados: verificou-se que ocorreu nas lesões diafragmáticas, a cicatrização em 90% dos ratos. Observamos também, a presença de fibrose em todas as amostras analisadas. Conclusão: ocorreu cicatrização espontânea na maioria das lesões diafragmáticas e a reação inflamatória representada pela presença de fibrose e deposição de colágeno foi observada em todas as nossas amostras. Não ocorreu hiperplasia de fibras musculares.

Early discharge for patients with benign pleural effusions using a Wayne catheter (pigtail) chest drain - analysis of safety, complications, and quality of life / Alta precoce para pacientes com derrames pleurais benignos em uso de dreno pleural de Wayne (pigtail) - análise de segurança, complicações e qualidade de vida

ABSTRACT Objective: to assess safety, efficacy and quality of life in patients with benign pleural effusions undergong pleural drainage with Wayne pleural catheter (DW) in an outpatient setting. Method: this is a prospective study, in which 47 patients were evaluated between July 2017 and October 2018. Patients with non-malignant pleural effusions underwent pleural drainage with clinical evolution compatible with outpatient care were included. Patients who underwent drainage due to other conditions and patients were excluded. Results: after catheter placement, the mean length of hospital stay was 3.14 (± 3.85) days, and 21 patients (44.68%) were discharged within 24 hours. The mean time with the catheter was 12.63 (± 7.37) days. The analysis of the pleural fluid was transudate in 87.3% of cases and exudate in 12.3%. The causes of pleural effusion were heart failure (72.3%), renal failure (19.1%), liver failure (6.3%) and pneumonia (8.5%). The quality of life, analyzed according to the parameters of the questionnaire SF 36, showed low average values when compared to other studies. Analyzing each descriptor, the average was greater only in the limitation related to physical aspects. In the other descriptors, the results were similar, but smaller. Conclusion: the outpatient use of pleural catheters of the Wayne type (pigtail) proved to be feasible, safe and with a low associated infection rate. This is a viable option for selected patients.

RESUMO Objetivo: avaliar a segurança, a eficácia, as complicações e a qualidade de vida da alta precoce e acompanhamento ambulatorial de pacientes com derrames pleurais benignos submetidos à drenagem pleural com dreno de Wayne (DW). Método: estudo prospectivo, em que foram avaliados 47 pacientes entre julho de 2017 e outubro de 2018. Foram incluídos os pacientes com derrames pleurais não malignos, submetidos a drenagem pleural com evolução clínica compatível com o cuidado ambulatorial. Foram excluídos os pacientes submetidos a drenagem por outras afecções. Resultados: após a drenagem, a média do tempo de internação dos pacientes foi de 3,14 (±3,85) dias, sendo que 21 pacientes (44,68%) tiveram alta em até 24 horas após a drenagem. O tempo médio de permanência com o dreno foi de 12,63 (±7,37) dias. A análise do líquido pleural mostrou tratar-se de transudato em 87,3% dos casos e de exsudato em 12,3%. Dentre as causas do derrame pleural, destacaram-se insuficiência cardíaca (72,3%), insuficiência renal (19,1%), hepatopatias (6,3%) e pneumonias (8,5%). A qualidade de vida, analisada segundo os parâmetros do questionário SF 36, teve valores médios baixos, principalmente em relação a outros estudos. Na análise de cada descritor, a média apresentou-se maior somente na limitação por aspectos físicos. Nos demais descritores, os resultados foram semelhantes, mas menores. Conclusão: o uso ambulatorial de cateteres pleurais do tipo Wayne (pigtail) mostrou-se factível, seguro e com baixa taxa de infecções associadas. Trata-se de opção viável para pacientes selecionados.

Value of endobronchial ultrasound-guided transbronchial needle aspiration (EBUS-TBNA) in the diagnosis of lung and mediastinal lesions

SUMMARY OBJECTIVE: To evaluate the value of EBUS-TBNA in the diagnosis of lung and mediastinal lesions. METHODS: Prospective cohort study that included 52 patients during a 2-year period (2016 to 2018) who underwent EBUS-TBNA. RESULTS: Among the 52 individuals submitted to the procedure, 22 (42.31%) patients were diagnosed with locally advanced lung cancer (N2 or N3 lymph node involvement). EBUS-TBNA confirmed the diagnosis of metastases from other extrathoracic tumors in the mediastinum or lung in 5 patients (9.61%), confirmed small cell lung cancer in 3 patients (5.76%), mediastinal sarcoidosis in 1 patient (1.92%), and reactive mediastinal lymph node in 8 patients (15.38%); insufficient results were found for 3 patients (5.76%). Based on these results, EBUS-TBNA avoided further subsequent surgical procedures in 39 of 52 patients (75%). The sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value, and accuracy were 86%, 100%, 100%, 77%, and 90%, respectively. No major complications were observed. CONCLUSIONS: EBUS-TBNA is a safe, effective, and valuable method. This technique can significantly reduce the rate of subsequent surgical procedures required for the diagnosis of lung and mediastinal lesions.

RESUMO OBJETIVO: Avaliar a importância da ecoendoscopia endobrônquica com punção por agulha fina (Ebus-TBNA) no diagnóstico das lesões pulmonares e mediastinais. MÉTODOS: Estudo prospectivo e do tipo coorte, no qual foram incluídos 52 pacientes, durante o período de dois anos (2016 a 2018), submetidos ao procedimento de Ebus-TBNA. RESULTADOS: Do total de 52 indivíduos submetidos ao procedimento, 22 (42,31%) pacientes foram diagnosticados com neoplasia pulmonar localmente avançada (N2 ou N3). O método confirmou o diagnóstico de metástases de outros tumores extratorácicos no mediastino ou pulmão em cinco pacientes (9,61%), três pacientes (5,76%) com carcinoma de pequenas células, um paciente (1,92%) com sarcoidose, oito pacientes (15,38%) com linfonodomegalias reacionais/inflamatórias e resultado insuficiente em três pacientes (5,76%). O Ebus-TBNA evitou a realização de outros procedimentos cirúrgicos subsequentes em 39 de 52 (75%) pacientes. Foram calculados os valores de sensibilidade de 86%, especificidade de 100%, valor preditivo positivo de 100%, valor preditivo negativo de 77% e acurácia de 90%. Não foram observadas complicações maiores pelo método neste estudo. CONCLUSÃO: O Ebus-TBNA é um método seguro, eficaz e de relevante importância. Este exame pode reduzir significativamente o número de procedimentos invasivos subsequentes necessários para o diagnóstico das lesões pulmonares e mediastinais.

Pneumostomia: uma proposta operatória para o tratamento do enfisema pulmonar difuso grave / Pneumostomy: an operative proposal for the treatment of severe diffuse pulmonary emphysema

RESUMO Objetivo: avaliar uma nova técnica operatória para o tratamento do enfisema pulmonar avançado. Métodos: análise prospectiva de nove pacientes portadores de enfisema pulmonar grave, submetidos à pneumostomia. O procedimento foi realizado sob anestesia local, na parede torácica anterior, linha hemiclavicular, no segundo espaço intercostal, através de toracotomia anterior de 5cm para acesso ao lobo superior, cujo segmento anterior foi pinçado e fixado à pleura parietal. Realizada pneumotomia com eletrocautério e inserção romba de dispositivo (dreno) intrapulmonar. Para avaliação do procedimento, foram realizados os seguintes exames: testes de função pulmonar, exames de imagens, teste da caminhada de seis minutos e questionários de qualidade de vida, medidos todos no pré-operatório e 30 dias após o procedimento. Resultados: não houve mortes relacionadas ao procedimento. Exames de imagens mostraram diminuição do volume pulmonar. A função pulmonar mostrou significante redução do volume residual. O teste de caminhada de seis minutos mostrou um aumento na distância percorrida no pós-operatório. Houve melhora significante da qualidade de vida, demonstrada por meio dos seguintes questionários: Medical Outcomes Study 36 Item Short - Form Health Survey (SF-36), Saint-George Respiratory Questionnaire (SGRQ), Medical Research Council scale (MRC) e Eastern Cooperative Oncology Group Performance status (ECOG). Conclusão: a técnica proposta é viável, segura, de fácil realização e manutenção.

ABSTRACT Objective: to evaluate a new operative technique for the treatment of advanced pulmonary emphysema. Methods: we conducted a prospective analysis of nine patients with severe pulmonary emphysema submitted to pneumostomy. The procedure was performed under local anesthesia, in the anterior thoracic wall, hemiclavicular line, in the second intercostal space, through an anterior thoracotomy of 5cm for access to the upper lobe, whose anterior segment was pinched and fixed to the parietal pleura. We carried out the pneumostomy with electrocautery and blunt insertion of an intrapulmonary drain. To assess the procedure, we performed pulmonary function tests, imaging tests, six-minute walk test, and applied quality of life questionnaires, all measured preoperatively and 30 days after the procedure. Results: no deaths occurred related to the procedure. Imaging studies showed a decrease in lung volume. The pulmonary function showed a significant reduction in the residual volume. The six-minute walk test showed an increase in the distance covered in the postoperative period. There was significant improvement of the quality of life as demonstrated through questionnaires Medical Outcomes Study 36 Item Short-Form Health Survey (SF-36), Saint-George Respiratory Questionnaire (SGRQ), Medical Research Council scale (MRC), and Eastern Cooperative Oncology Group Performance status (ECOG). Conclusion: the proposed technique is feasible, safe, easy to perform and to maintain.

Tracheobronchial injuries in chest trauma: a 17-year experience / Lesões traqueobrônquicas no trauma torácico: experiência de 17 anos

ABSTRACT Objective: to discuss the clinical and therapeutic aspects of tracheobronchial lesions in victims of thoracic trauma. Methods: we analyzed the medical records of patients with tracheobronchial lesions treated at the São Paulo Holy Home from April 1991 to June 2008. We established patients' severity through physiological (RTS) and anatomical trauma indices (ISS, PTTI). We used TRISS (Trauma Revised Injury Severity Score) to evaluate the probability of survival. Results: nine patients had tracheobronchial lesions, all males, aged between 17 and 38 years. The mean values ​​of the trauma indices were: RTS - 6.8; ISS - 38; PTTI - 20.0; and TRISS - 0.78. Regarding the clinical picture, six patients displayed only emphysema of the thoracic wall or the mediastinum and three presented with hemodynamic or respiratory instability. The time interval from patient admission to diagnosis ranged from one hour to three days. Cervicotomy was performed in two patients and thoracotomy, in seven (77.7%), being bilateral in one case. Length of hospitalization ranged from nine to 60 days, mean of 21. Complications appeared in four patients (44%) and mortality was nil. Conclusion: tracheobronchial tree trauma is rare, it can evolve with few symptoms, which makes immediate diagnosis difficult, and presents a high rate of complications, although with low mortality.

RESUMO Objetivo: discutir os aspectos clínicos e terapêuticos de lesões traqueobrônquicas em vítimas de trauma torácico. Métodos: análise de dados dos prontuários de pacientes com lesões traqueobrônquicas atendidas na Santa Casa de São Paulo no período de abril de 1991 a junho de 2008. A caracterização da gravidade dos doentes foi feita por meio de índices de trauma fisiológico (RTS) e anatômicos (ISS, PTTI). O TRISS (Trauma Revised Injury Severity Score) foi utilizado para avaliar a probabilidade de sobrevida. Resultados: nove doentes tinham lesões traqueobrônquicas, todos do sexo masculino, com idades entre 17 e 38 anos. Os valores médios dos índices de trauma foram: RTS- 6,8; ISS- 38; PTTI-20,0; TRISS-0,78. Com relação ao quadro clínico, seis apresentaram apenas enfisema de parede torácica ou do mediastino e três doentes se apresentaram com instabilidade hemodinâmica ou respiratória. O intervalo de tempo necessário para se firmar o diagnóstico, desde a admissão do doente, variou de uma hora a três dias. Cervicotomia foi realizada em dois pacientes e toracotomia foi realizada em sete (77,7%), sendo bilateral em um caso. O tempo de internação variou de nove a 60 dias, média de 21 dias. Complicações apareceram em quatro pacientes (44%) e a mortalidade foi nula. Conclusão: o trauma da árvore traqueobrônquica é raro, pode evoluir com poucos sintomas, o que dificulta o diagnóstico imediato, e apresenta alto índice de complicações embora com baixa mortalidade.

Natural history of extensive diaphragmatic injury on the right side: experimental study in rats / História natural do ferimento diafragmático extenso à direita: estudo experimental em ratos

OBJECTIVE: To evaluate the natural healing of the rat diaphragm that suffered an extensive right penetrating injury. METHODS: Animals were submitted to an extensive penetrating injury in right diaphragm. The sample consisted of 40 animals. The variables studied were initial weight, weight 21 days after surgery; healing of the diaphragm, non-healing of the diaphragm, and herniated abdominal contents into the chest. RESULTS: Ten animals were used as controls for weight and 30 animals were operated. Two animals died during the experiment, so 28 animals formed the operated group; healing of the diaphragm occurred in 15 animals (54%), 11 other animals showed diaphragmatic hernia (39%) and in two we observed only diaphragmatic injury without hernia (7%). Among the herniated organs, the liver was found in 100% of animals, followed by the omentum in 77%, small bowel in 62%, colon in 46%, stomach in 31% and spleen in 15%. The control group and the diaphragmatic healing subgroup showed increased weight since the beginning of the study and the 21 days after surgery (p <0.001). The unhealed group showed no change in weight (p = 0.228). CONCLUSION: there is a predominance of spontaneous healing in the right diaphragm; animals in which there was no healing of the diaphragm did not gain weight, and the liver was the organ present in 100% the diaphragmatic surface in all rats with healed diaphragm or not. .

OBJETIVO: avaliar a cicatrização natural do diafragma de ratos que sofreram um ferimento penetrante extenso à direita. MÉTODOS: os animais sofreram uma lesão penetrante extensa no diafragma direito. A amostra foi composta por 40 animais. As variáveis estudadas foram peso inicial e em 21 dias de operados; cicatrização do diafragma, não cicatrização do diafragma e conteúdo herniado do abdome para o tórax. RESULTADOS: dez animais constituíram o grupo controle para o peso e 30 animais foram operados. Dois animais morreram durante o experimento, sendo assim, 28 animais constituíram o grupo de operados; ocorreu a cicatrização do diafragma em 15 animais (54%), outros 11 animais apresentaram hérnia diafragmática (39%) e por fim em dois animais observamos somente lesão diafragmática sem hérnia (7%). Analisando os órgãos herniados, encontramos o fígado em 100% dos animais, seguido pelo omento em 77%; delgado em 62%; cólon em 46%; estômago em 31% e baço em 15%. Os grupos controle e de cicatrização do diafragma apresentaram acréscimo significativo de peso do momento inicial para o momento 21 dias (p<0,001). O grupo não cicatrizado não apresentou alteração de peso (p=0,228). CONCLUSÃO: há predomínio da cicatrização espontânea no diafragma à direita, os animais em que não houve a cicatrização do diafragma não aumentaram de peso, e o fígado foi o órgão 100% presente na superfície diafragmática em todos os ratos com cicatrização ou não do diafragma. .

Validação técnica da drenagem pulmonar como tratamento do enfisema pulmonar avançado: estudo anatômico em cadáveres / Technical validation of pulmonary drainage for the treatment of severe pulmonary emphysema: a cadaver-based study

OBJETIVO: Descrever a técnica operatória da drenagem pulmonar através do estudo anatômico em cadáveres, determinar se o local definido para a drenagem pulmonar é adequado e seguro, e determinar a relação anatômica do tubo de drenagem com a parede torácica, pulmões, grandes vasos e mediastino. MÉTODOS: Foram dissecados 30 cadáveres de ambos os sexos, fornecidos pelo Necrotério do Hospital Central da Santa Casa de São Paulo, em São Paulo (SP) no período entre maio e novembro de 2011. Foi inserido um dreno de aço de 7,5 cm com 24 F de diâmetro no segundo espaço intercostal, na linha médio-clavicular, bilateralmente, e foi medida a distância do dreno com as seguintes estruturas: brônquios principais, brônquios dos lobos superiores, vasos subclávios, artérias pulmonares, artérias pulmonares do lobo superior, veia pulmonar superior, veia ázigos e aorta. Foram realizadas medições de peso, altura, diâmetro laterolateral do tórax, diâmetro posteroanterior do tórax e espessura da parede torácica de cada cadáver. RESULTADOS: Dos 30 cadáveres dissecados, 20 e 10 eram do sexo masculino e feminino, respectivamente. A média da extremidade distal do dreno com os brônquios principais direito e esquerdo foi de 7,2 cm. CONCLUSÕES: A utilização de um dreno torácico de tamanho fixo na posição preconizada é factível e segura, independentemente das características antropométricas do paciente.

OBJECTIVE: A cadaver-based study was carried out in order to describe the pulmonary drainage surgical technique, to determine whether the site for the insertion of the chest tube is appropriate and safe, and to determine the anatomical relationship of the chest tube with the chest wall, lungs, large blood vessels, and mediastinum. METHODS: Between May and November of 2011, 30 cadavers of both genders were dissected. The cadavers were provided by the Santa Casa de São Paulo Central Hospital Mortuary, located in the city of São Paulo, Brazil. A 7.5-cm, 24 F steel chest tube was inserted into the second intercostal space along the midclavicular line bilaterally, and we measured the distances from the tube to the main bronchi, upper lobe bronchi, subclavian vessels, pulmonary arteries, pulmonary arteries in the upper lobe, superior pulmonary vein, azygos vein, and aorta. Weight, height, and chest wall thickness, as well as laterolateral and posteroanterior diameters of the chest, were measured for each cadaver. RESULTS: Of the 30 cadavers dissected, 20 and 10 were male and female, respectively. The mean distance between the distal end of the tube and the main bronchi (right and left) was 7.2 cm (for both). CONCLUSIONS: The placement of a fixed-size chest tube in the specified position is feasible and safe, regardless of the anthropometric characteristics of the patients.

Aplicação terapêutica da ventilação colateral com drenagem pulmonar no tratamento do enfisema pulmonar difuso: relato dos três primeiros casos / Therapeutic application of collateral ventilation with pulmonary drainage in the treatment of diffuse emphysema: report of the first three cases

OBJETIVO: Relatar os resultados obtidos no pré- e pós-operatório de três pacientes portadores de enfisema pulmonar difuso grave, empregando uma nova técnica: ventilação colateral com drenagem do parênquima pulmonar. MÉTODOS: Para a avaliação da drenagem pulmonar, foram selecionados pacientes que já haviam sido submetidos à terapêutica clínica máxima, incluindo a reabilitação pulmonar, e que ainda assim sofriam de falência respiratória com dispnéia incapacitante. Os pacientes foram submetidos, no pré- e no pós operatório, à pletismografia e ao teste da caminhada de seis minutos, assim como responderam aos seguintes questionários de qualidade de vida: Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey, Saint George's Respiratory Questionnaire, Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status e Medical Research Council Scale. Todos os pacientes tiveram seguimento de no mínimo 300 dias de pós-operatório. Os testes foram realizados no pré-operatório, entre 30 e 40 dias de pós-operatório e após 300 dias de pós-operatório. Os dados foram analisados pelo método de gráficos de perfis de médias. RESULTADOS: Quando comparados os resultados do pré-operatório com os do pós-operatório nos dois momentos, verificou-se que houve melhora em todos os parâmetros estudados. CONCLUSÕES: Os resultados sugerem que a técnica operatória proposta para o tratamento de doentes portadores de enfisema pulmonar difuso grave foi capaz de diminuir os sintomas debilitantes destes pacientes, tornando sua qualidade de vida muito melhor.

OBJECTIVE: To report the results obtained in three patients with diffuse pulmonary emphysema during the pre- and post-operative periods following a new surgical technique: collateral ventilation with lung parenchyma drainage. METHODS: Patients suffering from pulmonary failure and disabling dyspnea, despite having received the gold standard treatment, including pulmonary rehabilitation, were selected for the evaluation of pulmonary drainage. During the pre- and post-operative periods, patients were submitted to plethysmography and six-minute walk tests, as well as completing the following quality of life questionnaires: Medical Outcomes Study 36-item Short-Form Health Survey, Saint George's Respiratory Questionnaire, Eastern Cooperative Oncology Group Performance Status and Medical Research Council Scale. In all three cases, the postoperative follow-up period was at least 300 days. The tests were performed at the following time points: during the pre-operative period; between post-operative days 30 and 40; and on post-operative day 300. Data were analyzed using profile plots of the means. RESULTS: When the results obtained in the pre-operative period were compared to those obtained at the two post-operative time points evaluated, improvements were observed in all parameters studied. CONCLUSIONS: The results suggest that the surgical technique proposed for the treatment of patients suffering from severe diffuse emphysema successfully reduces the debilitating symptoms of these patients, improving their quality of life considerably.

Teratoma de mediastino com degeneração maligna / Mediastinal teratoma with malignant degeneration

No presente artigo, relatamos o caso de um paciente portador de teratoma de mediastino anterior, de evolução lenta, o qual foi submetido à ressecção cirúrgica. O exame anatomopatológico da peça revelou degeneração maligna para tumor carcinóide. Tal evolução é extremamente rara, sendo encontrados na literatura apenas três artigos correlatos. Apresentamos uma descrição clínico-patológica do tumor e, por fim, discutimos a conduta terapêutica. Houve evolução satisfatória, e o paciente foi submetido a tratamento oncológico.

Here, we report the case of a patient with a slowly-progressing anterior mediastinal teratoma submitted to surgical resection. The anatomopathological examination of the sample revealed malignant degeneration to carcinoid tumor. Such evolution is very rare, and we have found only three related studies in the literature. We describe the clinicopathological features of the tumor and discuss the treatment administered. The evolution was satisfactory, and the patient was submitted to oncological treatment.

Caso raro de pneumotórax: adamantinoma metastático / A rare case of pneumothorax: metastatic adamantinoma

Descrevem-se dois casos de metástases pulmonares de adamantinoma de ossos longos, o qual é uma neoplasia óssea de baixo grau que raramente metastatiza. Nos dois casos a apresentação clínica das metástases se deu por pneumotórax espontâneo secundário a escavação tumoral, fenômeno descrito em apenas três dos trabalhos consultados na literatura. São descritos os achados clínicos, radiológicos e anatomopatológicos, bem como os procedimentos adotados nos dois casos.

Here, we describe two cases of lung metastasis of adamantinoma of long bones, a low-grade bone neoplasm that rarely metastasizes. In both cases, the clinical presentation of the metastases was characterized by spontaneous pneumothorax secondary to tumor cavitation, a phenomenon described in only three of the studies reviewed in the literature. Clinical, radiological, and anatomopathological findings, as well as the procedures adopted in the two cases, are described.

Aplicação terapêutica da ventilação colateral no enfisema pulmonar difuso: apresentação de um protocolo / Therapeutic application of collateral ventilation in diffuse pulmonary emphysema: study protocol presentation

Apresentação de um protocolo, para testar uma nova opção de tratamento operatório nos doentes portadores de enfisema pulmonar difuso, nos quais a terapêutica clínica máxima, incluindo a reabilitação pulmonar, foi realizada e ainda assim, existe falência respiratória com dispnéia incapacitante. Serão avaliados dez doentes portadores de hiperinsuflação pulmonar grave. O método propõe promover passagens expiratórias alternativas à via aérea principal para o ar aprisionado no pulmão enfisematoso, por meio de uma drenagem do parênquima pulmonar, comunicando os alvéolos ao meio exterior. Serão selecionados dez doentes, com os consentimentos informados assinados, e com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo. Os doentes selecionados deverão obedecer os critérios de inclusão para participar deste estudo. O protocolo de avaliação do procedimento proposto é viável e ao final será capaz de mostrar, se de fato há ou não benefício para um doente debilitado e sofrido, quando hoje as únicas soluções são o transplante de pulmão ou a cirurgia redutora de volume pulmonar.

We present a protocol to test a new surgical procedure for the treatment of patients with diffuse lung emphysema who, after having received the golden standard treatment (pulmonary rehabilitation), continue to present respiratory failure with disabling dyspnea. Ten patients with severe lung hyperinflation will be evaluated. The method proposed is designed to create alternative expiratory passages for air trapped in the emphysematous lung by draining the lung parenchyma, thereby establishing communication between the alveoli and the external environment. The ten patients selected will be required to meet the inclusion criteria and to give written informed consent. Those ten patients will be included in the study pending the approval of the Ethics in Research Committee of the São Paulo Santa Casa School of Medicine, São Paulo, Brazil. The protocol we will employ in order to evaluate the proposed procedure is feasible and will show whether debilitated patients suffering from diffuse pulmonary emphysema can benefit from this procedure, which could represent an alternative to lung transplant or lung volume reduction surgery, the only options currently available.

Lipossarcoma de mediastino: relato de caso / Mediastinal liposarcoma: a case report

Relatamos o caso de uma mulher de 51 anos com lipossarcoma mediastinal. O lipossarcoma é a neoplasia mesenquimal maligna mais comum em adultos, embora sua localização mediastinal seja extremamente rara. Ele possui grande volume e variados subtipos histológicos. É caracterizado pela compressão de estruturas vizinhas. A tomografia computadorizada e a ressonância magnética fornecem informações úteis para o diagnóstico.A biopsia tecidual e a identificação do tipo histológico são importantes na determinação da terapia e são necessárias para o diagnóstico final. A radioterapia e a quimioterapia são modalidades terapêuticas ineficazes. De acordo com a literatura, a ressecção cirúrgica é o tratamento de escolha. Está indicado o acompanhamento a longo prazo, pois a taxa de recidiva é alta.

Here, we describe the case of a 51-year-old female with mediastinal liposarcoma. Liposarcoma is the most common malignant mesenchymal neoplasm in adults, although a mediastinal location is extremely rare. It has a large volume and varied histologic subtypes. It is characterized by the compression of neighboring structures. Computed tomography and magnetic resonance imaging provide useful data for diagnosis. Tissue biopsy and histological typing are very important in determining the treatment and are needed for the final diagnosis. Radiotherapy and chemotherapy are ineffective treatment modalities. According to the literature, surgical resection is the treatment of choice. Long-term follow-up evaluation is indicated since there is a high rate of recurrence.

Teratoma intrapulmonar maduro / Intrapulmonary teratoma

Relato de caso de um homem de 49 anos com quadro de dor torácica e escarros hemópticos de início há seis meses. Pela radiografia e tomografia de tórax visualizou-se opacificação em lobo superior esquerdo. A broncoscopia mostrou restos hemáticos em segmento brônquico lingular. Frente à necessidade diagnóstica e terapêutica, optou-se por submetê-lo a uma toracotomia inframamilar à esquerda. O estudo anatomopatológico da peça cirúrgica revelou teratoma intrapulmonar. O paciente evoluiu satisfatoriamente e segue em acompanhamento ambulatorial.

Case report of a 49-year-old man, presenting chest pain and bloody sputum for six months. Chest X-ray and computed tomography scan showed opacification on the left upper lobe. The bronchoscopy showed bronchial hemorrhage in the lingular bronchial segment. Due to diagnostic and therapeutic needs, this patient underwent a left inframammilary thoracotomy. The anatomopathological analysis of the surgical sample revealed an intrapulmonary teratoma. The patient presented favorable evolution and is now under outpatient follow-up treatment.

Tratamento operatório das bolhas pulmonares gigantes / Surgical treatment of giant emphysematous lung bullae

OBJETIVOS: A escassez de publicações nacionais a respeito desta doença no Brasil nos motivou a realizar o presente trabalho, cujos objetivos são descrever a evolução histórica e analisar os resultados do tratamento operatório das bolhas enfisematosas gigantes na Santa Casa de São Paulo. MÉTODOS: Avaliamos retrospectivamente, entre janeiro de 1979 a junho de 2005, os prontuários de 83 doentes submetidos a uma entre quatro modalidades operatórias: bulectomia por toracotomia, bulectomia por cirurgia torácica videoassistida (CTVA), drenagem de bolha por CTVA e drenagem de bolha com anestesia local, totalizando 92 operações. Os parâmetros analisados foram tempo de internação, complicações pós-operatórias, mortalidade perioperatória e tardia, além de parâmetros clínicos e funcionais pré e pós-operatórios. RESULTADOS: A morbidade foi de 40,2 por cento e mortalidade pós-operatória precoce, de 4,3 por cento. As complicações pós-operatórias tiveram relação com os antecedentes mórbidos dos doentes. Fatores como enfisema pulmonar difuso, múltiplas bolhas e idade não influenciaram nas complicações precoces. Houve melhora da sintomatologia e dos resultados funcionais em 94,5 por cento dos doentes. Não houve recidiva das bolhas operadas. A mortalidade cinco anos após a operação foi de 18,3 por cento e decorreu, principalmente, da progressão clínica do enfisema pulmonar difuso. CONCLUSÃO: Diversas modalidades operatórias foram realizadas para tratar bolhas pulmonares enfisematosas, desde a bulectomia por toracotomia, na fase inicial até a drenagem de bolha com anestesia local e talcagem, o método que preferencialmente realizamos nos dias atuais. Independente do método utilizado, entretanto, não obstante a morbidade relativamente elevada, os resultados pós-operatórios são bastante favoráveis, com baixa mortalidade e incontestável melhora clínico-funcional dos doentes operados.

OBJECTIVE: Lack of Brazilian publications regarding this disease in Brazil led us to perform the current work to describe the historical evolution and to analyze results of the surgical treatment of Giant Emphysematous Lung Bullae at the Santa Casa de São Paulo. METHODS: We have retrospectively assessed, between January 1979 and June 2005, the medical records of 83 patients submitted to one of four surgical modalities: the thoracoscopic bullectomy, VATS bullectomy, VATS bullae drainage and bullae drainage with local anesthesia, totaling 92 surgeries. Parameters analyzed were hospitalization time, post-surgical complications, perioperative and late mortality in addition to clinical and functional pre- and post- surgical parameters. RESULTS: Morbidity was 40.2 percent and early post-surgical mortality 4.3 percent. Post-surgical complications were associated to the patient's morbid history. Factors such as diffuse pulmonary emphysema, multiple bullae and age did not influence early complications. There was an improvement in the symptomatology and functional results in 94.5 percent of the patients. There was no return on he operated bullae. Mortality five years after surgery was of 18.3 percent and arose, primarily from clinical progression of the diffuse pulmonary emphysema. CONCLUSIONS: Several surgical modalities were performed to treat the emphysematous lung bullae, from bullectomy to thoracotomy, at the initial phase until drainage of the bullae with local anesthesia and sprayed talc, the currently preferred modality. Regardless of the method used, however, notwithstanding the relatively high morbidity, post-surgical results are highly favorable with low mortality and uncontestable clinical-functional improvement of the operated patients.

Tuberculose do timo / Tuberculosis of the thymus

Os tumores do mediastino anterior incluem várias entidades com diferentes manifestações radiológicas e clínicas, consistindo em um grupo heterogêneo de condições congênitas, inflamatórias ou neoplásicas. Entre essas lesões, o tumor primário mais comum do mediastino é o timoma, seguido de perto por tumores de células germinativas e linfomas. A tuberculose do timo é extremamente rara, embora o envolvimento dos linfonodos mediastinais por essa entidade seja comum. Apresentamos aqui achados patológicos, radiológicos e clínicos de um caso de tuberculose tímica em um paciente de 18 anos de idade, que apresentou dor torácica, dispnéia a pequenos esforços e piora contínua dos sintomas em uma semana. A radiografia torácica mostrou uma grande massa no mediastino e a tomografia computadorizada mostrou que a localização era anterior. O paciente foi operado, sendo feita a exérese da massa, com aspecto microscópico de uma reação inflamatória maciça e presença de granulomas no tecido tímico. A pesquisa de bacilos álcool ácido resistentes pelo método de Ziehl-Neelsen foi positiva e o diagnóstico de tuberculose foi fechado. Portanto, o cirurgião e o patologista devem estar alertas quanto à essa entidade, bem como incluí-la na lista de diagnósticos diferenciais de massas mediastinais.

Tumors of the anterior mediastinum include several entities with different radiological and clinical manifestations, constituting a heterogeneous group of congenital, inflammatory, and neoplastic conditions. Among these lesions, the most common primary tumor of the mediastinum is thymoma, nearly followed by germ cell tumors and lymphomas. Tuberculosis of the thymus, an extremely rare condition, typically involves Qthe mediastinal lymph nodes. We present, in this study, pathological, radiological, and clinical findings of one case of tuberculosis of the thymus in an 18-year-old patient who presented thoracic pain, dyspnea upon minimal effort, and progressive worsening of the symptoms in one week. The chest X-ray showed a large mass in the mediastinum, and computed tomography scans indicated that it was located anteriorly. The patient was submitted to surgery in order to excise the mass. Microscopy revealed a massive inflammatory response and granulomas in the thymic tissue. Ziehl-Neelsen staining for acid-fast bacilli yielded positive results, and a diagnosis of tuberculosis was made. Surgeons and pathologists should remain alert for this condition and should include it in the differential diagnosis of mediastinal masses.

Estudo anatômico da parede anterior do abdome em cadáver e hérnia de Spiegel / Anatomical study of the ventral abdominal wall in cadaver and Spigelian hernia

OBJETIVO: Tentar correlacionar a hérnia de Spiegel com eventuais alterações anatômicas da parede anterolateral do abdome. Abordar as particularidades do estudo anatômico em cadáver, com destaque aos músculos oblíquo interno, transverso abdominal, aponeurose de Spiegel, linha semilunar e ao aparecimento de hérnias de Spiegel. MÉTODO: A parede anterolateral do abdome foi dissecada em 31 cadáveres frescos do Departamento de Patologia da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, sendo realizada nos dois primeiros cadáveres a dissecção unilateral e nos 29 restantes o estudo bilateral da parede abdominal, completando 60 dissecções. Considerando que operamos no Hospital São Luiz Gonzaga, da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, 13 doentes com 14 hérnias de Spiegel, pudemos correlacionar os elementos clínicos aos estudos anatômicos em cadáver. RESULTADOS: Defeitos encontrados nos músculos e aponeuroses: Oblíquo externo: 4/60 (6,6 por cento) - Oblíquo interno: 6/60 (10 por cento) - Transverso abdominal: 14/60 (23,3 por cento). Disposição dos músculos em forma de feixes de fibras: Oblíquo interno: 10/60 (16,6 por cento) - Transverso abdominal: 12/60 (20 por cento). CONCLUSÕES: As variações anatômicas e os defeitos encontrados, durante as dissecções do oblíquo interno e transverso abdominal, não se acompanharam de hérnias de Spiegel no cadáver, já a gordura pré-peritoneal, dissecando as fibras da aponeurose de Spiegel e oblíquo interno, foi encontrada nas operações e nas dissecções, podendo representar uma relação entre os defeitos musculoaponeuróticos da parede anterolateral do abdome e a hérnia de Spiegel.

BACKGROUND: The present anatomical study on cadavers has been undertaken together with examinations of patients operated, with the particular aim of investigating the transversus abdominis, internal oblique muscles, Spigelian aponeurosis, semilunar line and the occurrence of Spigelian hernias. METHOD: Ventral abdominal wall was dissected in thirty-one cadavers, being the first two a unilateral dissection and the other twenty-nine a bilateral study of the abdominal wall, totalling sixty dissections. Considering that we operated thirteen patients with forteen Spiegelian hernias at Hospital São Luiz Gonzaga, from Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, we were able to study clinical elements and compare them to the cadaveric material. RESULTS: Muscular and aponeurotic malformation: external oblique muscle: 4/60 (6,6 percent) - internal oblique muscle: 6/60 (10 percent) - transverse abdominal: 14/60 (23,3 percent). Unusual muscular fibers arrangement: internal oblique muscle: 10/60 (16,6 percent) - transverse abdominal: 12/60 (20 percent). CONCLUSIONS: The anatomical variations in muscular defects of the cadaveric material didn't match up to Spigelian hernias. The preperitoneal fat found between the fibers of Spigelian aponeurosis and the internal oblique muscle both in the surgery and in the cadaveric material might stand for a relation between musculoaponeurotic defects and the Spigelian hernias.

Tratamento operatóro de bolhas no enfisema bolhoso: uma simples drenagem / Surgical treatment of bullae for bullous emphysema: a simple drainage

Dez operaçöes foram realizadas em oito doentes portadores de de doença bolhosa. A drenagem fechada da bolha foi a operaçäo feita em todos os doentes. Esta técnica, descrita inicialmente por Monaldi para o tratamento de abscessos pulmonares tuberculosos, foi utilizada com algumas modificaçöes. Melhora dos sintomas e colapso total das bolhas foi obtido em nove procedimentos. Näo houve mortalidade e os resultados foram compensadores. Esta técnica é um método simples de descompressäo da bolha através de um procedimento operatório pouco invisivo. A técnica de drenagem da bolha tem ainda as seguintes vantagens: näo há ressecçöes de tecido pulmonar e a pequena incisäo realizada após anestesia local é bem tolerado pelo doente com funçäo pulmonar crítica

Resultado da timectotomia em doentes com miastenia gravis / Response to thymectomy in patients with myasthenia gravis

O objetivo deste trabalho foi o de mostrar os resultados do tratamento operatório, realizado em 17 doentes portadores de miastenia gravis, no Departamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Säo Paulo no período de 1985 a 1994. Nove doentes (52,9 por cento)eram do sexo feminino e a média de idade foi de 30,3 anos. Ptose, astenia e diplopia foram os sintomas mais comuns. Outros sintomas incluíram:dispnéia, disfonia, dor torácica e emagrecimento. O tempo de evoluçäo médio da doença foi de 17,5 meses (variando de 3 a 96 meses). Os métodos diagnósticos utilizados foram:radiografia de tórax, teste do Tensilon, eletroneuromiografia e tomografia computadorizada do tórax.Todos os doentes foram submetidos a timectomia; a via de acesso escolhida foi a esternotomia mediana. O acompanhante ambulatorial pós-operatório variou de um mês a dez anos. Apenas um doente näo retornou ao ambulatório. Remissäo ou notável melhora da sintomatologia foi obtida em 12 doentes (75 por cento). Os quatro doentes restantes apresentaram pouca ou nenhuma resposta à timectomia

Drenagem pleural no trauma torácico / Pleural drainage due to thoracic trauma

Foram analisados 100 pacientes submetidos a drenagem torácica devida a trauma, de janeiro de 1993 a outubro de 1994. A maioria dos pacientes constituía-se de homens jovens, com lesöes penetrantes do tórax e com hemopneumotórax na admissäo ao hospital. Foram observados 20 casos (20 por cento) de complicaçöes näo infecciosas, freqüentemente relacionadas a falência técnica durante o procedimento cirúrgico. Para analisar as complicaçöes infecciosas, observaram-se 72 pacientes com trauma torácica isolado. Vinte e sete pacientes deste grupo (37,5 por cento) foram tratados exclusivamente por drenagem torácica e os outros 45 (62,5 por cento) receberam antibióticos profiláticos associados a drenagem cirúrgica. Os dois grupos apresentaram incidência baixa e semelhante de empiema e pneumonia. Outros fatores podem estar relacionados com as complicaçöes infecciosas da drenagem no trauma torácico (como se observou neste estudo), tais como evacuaçäo incompleta do espaço pleural, presença do tubo de toracotomia por longo período, ventilaçäo mecânica e outros.